Association d'entraide et de solidarité
dates admission :...................................... numéro dossier : ...........
Nom : ....................................................... Prénom : ........................................................
date de naissance : ......................................... lieu de naissance : .................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
code postal : ....................... ville : ..................................... pays : ...................................
Téléphone : ...................................... Émail : .................................................................
Situation familiale (rayer la mention inutile) : Marié(e) - Célibataire - Veuf(ve)
Nom de l’époux(se) : ......................................... Prénom de l’époux(se) : ......................................
date de naissance : .......................... Lieu de naissance : ......................................................
Enfants mineurs a charge :
NOM Prénom date de naissance
1- ..................................... ......................................... .........................................
2- .................................... ......................................... ........................................
3- .................................... ......................................... ........................................
4- .................................... .......................................... ........................................
5- .................................... .......................................... ........................................
6- .................................... .......................................... ........................................
Déclaration sur l’honneur : Je soussigné Mr, Mme…………………………………………déclare sur l’honneur ne pas être atteint, ainsi que mes ayant droits, d’une maladie grave pouvant menacer ma vie a brève échéance.
je declare avoir lu les status de l'association AES et accepter toutes les conditions .
Signature : .......…………………
Compléter la totalité des cases et renvoyer cette fiche accompagné d'un chèque du montant de la cotisation (25 € pour les moins de 25ans , 50€ pour les + 25ans ) a,
Harati Said 38 av de la Feuillade 26200 Montélimar , ou Djebouri Hafid 3B rue du tour de ville 26200 montelimar .
téléphone a joindre en cas de besoin : 06 71 61 54 95 ou 06 62 38 40 78 OU 06 33 95 91 28
