AES : Association d'entraide et de solidarité
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Titre : Non renseigné M. Mme.
Nom :
Prénom :
Date de naissance : (format jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance :
Profession :
Adresse : Adresse (suite)
Code Postal :
Ville :
Pays :
Tél :
GSM :
Courriel :
Identifiant : (au moins 2 caractères)
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Autres informations :
Dates d'adhésion (format jj/mm/aaaa)
Nom du conjoint
Prenom conjoint
Dates de naissance (format jj/mm/aaaa)
Nom du 1er enfant
Prenom 1er enfant
Dates de naissance 1er enfant (format jj/mm/aaaa)
Nom du 2em enfant
Prenom 2em enfant
Dates de naissance 2em enfant (format jj/mm/aaaa)
Nom du 3em enfant
Prenom 3em enfant
Dates de naissance 3er enfant (format jj/mm/aaaa)
Nom du 4em enfant
Prenom 4em enfant
Dates de naissance 4em enfant (format jj/mm/aaaa)
Nom du 5em enfant
Prenom 5em enfant
Dates de naissance 5em enfant (format jj/mm/aaaa)
